胰十二指肠切除术中可能发生腹腔干压迫综合征。在胰腺手术中突然发现腹腔干的全部分支都不搏动了,动脉搏动扪不清,区域性动脉压降低了,肝、胆、胰、脾、胃动脉供血明显减少,相关器官出现了缺血。长时间缺血会直接影响胰-肠吻合口及多器官衰竭。发生的原因很难说明清楚。急救也缺乏现成的经验。文献也未见详细报告。本人有3例参加抢救的经历和不完整的经验,谈一些相关的看法和救治的要点。㈠腹腔干压迫综合征的概念⒈ 正中弓状韧带(Median arcuate ligment,MAL)糸指连接两侧膈肌角的纤维束,构成两侧腹主动脉裂孔。手术中所见,弓状韧带实际上就是右侧膈肌角的下缘增厚部分,正常解剖情况下,它紧贴在腹腔动脉的右上缘。⒉ 腹腔动脉压迫综合征,又称为“正中弓状韧带综合征(Median arcuate ligment syndrome, MALS)”。具体原因很难说清楚,尤其手术中突然发生的腹腔动脉压迫。⒊ 腹腔干压迫综合征的临床特点:表现为腹腔干所属各分支,包括脾动脉,胃左动脉和肝总动脉搏动减弱甚而消失,相关器官和组织出现缺血。一般SMA多不受累。情况紧急,如果不能及时处理,器官缺血,坏死,功能衰竭。㈡术中发生腹腔干压迫综合征(Median arcuate ligament syndrome, MALS)的经历1.本人共有三次参加救治腹腔干压迫综合征的经历。2.都是被电话呼叫后尽快赶到手术室参加抢救和处理。3.三例手术都是胰腺相关的手术(主要为PD)。4.术中没有时间和机会去查找发生的原因。术中发现腹腔干及其相关的较大动脉血管被解剖得很充分。㈢术中发生MALS的可能原因1.本组3例病人术前无相关流程症状。不存在MALS的病理解剖基础。2.可能与手术中腹腔干周围的正常解剖结构遭到破坏,发生动脉周围压力或支持结构失去平衡,才会发生动脉受压,而且这种压力非常大足以抵抗大动脉的搏动。㈣术中发生MALS的表现1.术中一旦发生MALS,突出的表现是肝总动脉搏动消失了,动脉跳动消失了,动脉张力明显减退。2.相关动脉:腹腔干、脾动脉搏动都没有了。肠系膜上动脉搏动尚好。3.如果发现较晚,器官温度也会降低,胰腺的颜色也会偏暗。㈤快速查找和发现MALS的发生原因及处理1.发生腹腔干压迫,供血中断会严重威胁肝、胆、胰、脾、胃的多器官血供,威胁病人生命安全。2.用手触摸发现腹腔干的根部右侧,发现腹腔干搏动消失。腹腔干根部右上方有一个较粗大的束带(弓状韧带),压在腹腔干的基底部。3.用电刀切断此束带后,腹腔干及其各分支搏动立即恢复。⑷术中认定这个束带(弓状韧带)对腹腔干基底部的压迫是造成动脉供血中断的唯一原因。(六)从中汲取的经验和教训⒈ 腹腔干压迫综合征极罕见。⑴尤其是手术中发生腹腔干压迫综合征就更罕见了。⑵外科医生能够遇见这种情况的就更更加罕见了。⑶关于腹腔干压迫综合征的报道也十分罕见和缺乏。⑷缺乏术中紧急救治的方法。⒉重要在于预防,避免发生此种情况。非必要情况下,不要过度解剖腹腔干,避免腹腔干周围压力失衡,导致腹腔干压迫综合征发生。⒊ 及时发现腹腔干压迫综合征的发生。腹腔干受压影响动脉供血时,表现为:⑴肝总动脉跳动消失,用手扪及肝总动脉搏动消失,动脉张力下降或消失。⑵腹腔动脉搏动也消失了。⑶脾动脉搏动也不可能存在。⑷不要等到器官颜色改变,器官组织变凉,那时发现就太晚了。⒋ 胰腺外科医师应该认识本病。⑴至少在记忆中有这种印象,知道有这么一回事。⑵一生中也不要希望遇到这种意外情况发生。⑶一旦遇到此种情况,需要术中术者本人能够及时发现,能够及时处理。⑷否则,请会诊是来不及的。来会诊的医生也可能不认识和不会处理此种情况。术中进行腹腔动脉造影也是来不及的。(七)腹腔干压迫综合征的术中处理1. 只有术者本人认识本病,才能及时处理。否则任何耽搁和延误,都会导致不良后果。包括:(1)术者本人不认识本病,术中发现不及时。(2)术者本人不会处理,需要请人会诊。请会诊不能及时到位。来会诊的人也不一定知道如何处理。(3)犹豫,不知所措。等。都会造成不良后果。2. 解救处理越早越好。要求术者本人尽快完成。3. 最有效的急救方法:⑴即刻切断压迫腹腔干的束带(正中弓状韧带)⑵尽早松解和解除对腹腔干的压迫。⑶只有这样才会有救治病人生命的唯一希望。4. 有人提出施主动脉或肠系膜上动脉与腹腔动脉的转流术。还有人提出在胰十二指肠切除术时可取脾动脉移植至肠系膜上动脉。5.本组认为这些措施都是来不及的,而且并没有找到问题的根本原因。
先天胆总管囊肿是一种先天性异常,治疗得当会获得长期生存。先天胆总管囊肿也是一种具有恶变潜能的疾病,因此,尽早切除胆总管囊肿是该病根治治疗的重要组成部分。部分病人患病之初,因年龄小,承受不了较大手术,施胆总管囊肿与十二指肠吻合使黄疸得到缓解。这部分病人10-20年,甚而30年后,都存在囊肿癌变可能!那些囊肿下端胆管没有完全梗阻,同样存在囊肿癌变的危险和可能。作为一名老年的外科医生从心底发出提醒和警告:希望患有此类疾病的病人应尽早来院检查并积极手术治疗!包括有反复胆管感染的病人,已经发生恶变者更要及时手术治疗,尚未恶变者也不要存在侥幸,应该毫不犹豫地选择手术治疗,切除残存的囊肿,不要等待恶变!!一旦囊肿恶变,后果是非常凄惨的。因为,过去没有像现代这样通讯便利,没有办法提醒。现在,我感到有义务发出本项忠告。也感谢阅读过本警示的浏览者,希望能善意地传递此信息。2016年12月6日本文系戴显伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近收治一例肝右侧尾状突导管细胞癌合并下腔静脉癌致下腔静脉堵塞的病人,术前检查发现癌栓的下界位于左右肾静脉开口水平,癌栓上界距第二肝门约3-4cm。尾状叶肿块6-7cm大小。经充分术前准备后(包括院内审批,科内会诊,麻醉会诊并特殊安排)于6月14日手术,术中充分游离右半肝,切除右侧肾上腺,切除右侧尾状突,游离过程中发现右肾静脉受侵,不得不切除右肾,保留左肾,行下腔静脉人工血管移植术。手术顺利。术后病人平稳恢复中。
病人患肝后巨大肿瘤,今天被本组完整切除。病人肝肿瘤位置十分特别,肿瘤恰位于下腔静脉正前方,其上方顶在第二肝门,肝右静脉位于其右前方,肝中静脉位于其正前方,肝中静脉位于其正前方。肿瘤切除后上述三根肝静脉均清晰可见。肿瘤下方坐在第一肝门,并将门静脉左右支向下推挤。肿瘤的前方是左内叶和右半肝的右侧部分,下腔静脉紧贴在肿瘤后方。肿瘤大小约9*6*6cm,像个地瓜。术前CT报告诊断为肝癌。 手术切除的难度相当大,难度大的原因在于:肿瘤完全被肝脏包围,侧方进不去,只能经肝前方劈开6-7cm的肝脏组织才能见到肿瘤,再进一步切除肿瘤。相当于在肝手术的禁区内手术。本组采用稳扎稳打的战略战术,经3次肝门阻断劈开肝脏,进一步切除肿瘤。肿瘤切除后局部形成了一个15cm深的大坑,相关的较大血管均在坑壁上清楚可见,血管出血用无损伤线缝合,渗血处用氩气喷凝止血。保留的左半肝和右半肝均无缺血表现。病人术中生命指标平稳,术后安全送回病房。
在多年胰腺外科临床实践(1650余例PD手术)中,本组()首创了主胰管-空肠桥式导管内引流术,十分有用,介绍如下:㈠主胰管-空肠桥式导管内引流术的方法:⒈胰管和胰腺断端处理:⑴选择与主胰管口径匹配的优质导管35cm,其近端3cm处用1号丝线绑扎;⑵用4-0 prolene按表盘位置放射状缝合主胰管和胰腺断端(共8针,12,6,3,9点,在其之间再分别加缝1针);⑶插入导管近端,按⑵中的顺序缝合绑扎线(勿伤导管);⑷用“超外科结”按先后顺序结扎各缝线;⑸用3-0 PDSⅡ缝线“U”字缝合胰腺断端,共3针,“超外科结”结扎。⒉桥式导管空肠内引流的处理:⑴在急诊手术中 导管远端多送入空肠袢的盲端(插图);⑵在平诊手术中 导管远端多在横结肠系膜下方插入空肠袢内(插图);⑶在插入空肠处包埋缝合2-3cm(插图);⑷在腹腔内裸露的导管(桥样导管)(越短越好,无张力,勿扭曲)⒊主胰管-空肠桥式导管内引流术术后腹腔引流管的管理:⑴局部腹腔常规置放冲洗引流管2枚,Winslow孔1枚,胰腺断端处1枚。⑵术后主动低流量生理盐水冲洗㈡主胰管-空肠桥式导管内引流术的应用⒈用于救治Whipple术后胰肠吻合口裂开大出血 2006年6月26日首次(首创) 在救治一例胰十二指肠切除术后胰肠吻合口裂开大出血术中 急中生智→用主胰管内导管-空肠内引流 结果术后奇妙的救治成功! 以后又在9例相似病人用此方法救治成功。# 文章发表于国内外杂志⑴ Xianmin Bu, Jin Xu, Xianwei Dai A Novel Technique for The Management of Pancreaticojejunal Anastomosis Dehiscence following Pancreticoduodenectomy. Hepatogastroenterology 2008;55:725-728⑵ 主胰管桥式导管内引流术救治胰肠吻合口裂开 中华内分泌外科杂志 2009,3(5) 319-322 戴显伟 徐进 卜献民 高峰 张小薄⑶Jin Xu, Xianwei Dai, Xianmin Bu, Feng Gao, Xiaobo Zhang Pancreaticojejunal Bridge-Anastomosis: A Novel Option for Surgeon to Preserve Pancreatic Body and Tai in Urgent Reoperation for Itra-abdominal Massive Hemorrhage after Pancreaticoduodenectomy. World J Surg(2010)34:2457-2462⒉用于保留残留的胰体尾内外分泌功能(完成36例) 文章发表于:胰腺手术中残存胰体尾的保留 中华内分泌外科杂志 2010,4(3161-163)戴显伟,徐进 卜献民 高峰 张小薄 宋铎 许维雪⒊ 用于Whipple手术中免除胰肠吻合,避免胰肠吻合口漏(完成17例)在胰头十二指肠切除术中用主胰管-空肠桥式导管内引流替代胰-空肠吻合。免除胰肠吻合。术后无胰漏发自。完成17例。病人术后的胰体尾功能(内外分泌)被完好保留。小结:没有胰肠吻合就不会有胰肠吻合口漏!本组首先提出“主胰管-空肠桥式导管内引流术”,并率先创新应用在胰腺外科手术中,在救治胰肠吻合口破裂大出血,在术中保留残留的胰体尾,以及在胰头十二指肠切除术中为了避免术后发生胰肠吻合口漏,均越来越多地应用此手术。采用本组方法可使胰腺外科手术变得简单,安全和有效。 2015,11,26
2014年临床工作盘点胰头十二指肠切除术(PD)(多数为高难度手术)42例PPPD 17例MP 3例胰体尾切除术25例Appleby 手术 1例胰岛素瘤切除术 2例保留十二指肠全胰头切除术 1例胰头实性假乳头状瘤切除术 1例十二指肠间质瘤切除术1例重症胰腺炎手术 1例腹腔干压迫综合征2例 肝切除术22例肝巨大血管瘤切除术 3例肝门胆管癌根治术 9例(环垫3例)胆管癌切除术2例肝门胆管损伤的处理 3例胆囊癌根治术 3例胆囊切除术 1例胆肠吻合术后巨大结石1例胆管切开取石术 3例切脾断流术 3例巨脾切除术 3例甲状腺癌根治切除术14例甲状腺大部切除术13例胃癌根治切除术 5例全胃切除术1例乳癌根治术 6例右半结肠切除术 2例直肠癌根治术 1例乙状结肠肿瘤切除术 1例肾切除术 1例IVC平滑肌瘤切除术 1例腹膜后巨大肿瘤切除术 9例右颈内静脉肿瘤切除术 1例巨大膈肌纤维肉瘤切除术 1例---------------------------------------------------------------------------------- 205例(统计内容不全,有遗漏) 2014年12月30日
2013年底临床工作盘点PD(多数为高难度手术) 71例PPPD 14例Appleby手术1例胰颈体尾脾肿瘤切除术 25例胰头肿瘤切除术 4例Vipoma 1例桥式导管内引流2例胰腺囊肿-空肠吻合术 1例十二指肠部分切除术 3例肝门胆管癌根治切除术19例胆囊癌根治术 ?胆总管囊肿切除术1例胆管结石取石术 4例肝切除术27例脾切除术 3例全胃切除术3例胃大部切除术 5例右半结肠切除术3例乙状结肠切除术 2例甲状腺(大多数为甲状腺癌) 16例甲状旁腺瘤切除术 1例乳腺癌根治术 4例巨大肾肿瘤切除术 2例嗜铬细胞瘤切除术 2例胡桃夹综合征并肠系膜上动脉压迫综合征 1例----------------------------------------------------------------------(统计不全,丢漏是难免的)
胰头十二指肠切除术 80 例保留幽门的胰头十二指肠切除术 28 例胰中段切除术 5 例全胰切除术 1 例胰体尾切除术 28 例Appleby 手术(一种高难度胰体尾切除术)3例保留十二指肠胰头切除术 5例胰腺手术合计 150 例肝肿瘤肝切除术 44 例肝血管瘤切除术 4 例肝门胆管癌根治术 12 例胆囊癌根治术 2 例胆囊切除术(开腹) 5 例先天胆总管囊肿切除术 6 例腹膜后巨大肿瘤切除术 14 例胃癌根治术 7 例甲状腺癌切除术 7 例乳腺癌简化根治术 6 例肾肿瘤切除术 2 例胆管损伤处理 2 例胆道结石手术 2 例右半结肠切除术,乙状结肠癌切除术,肝囊肿开窗引流术,十二指肠间质瘤切除术,胃瘘闭合术,脾切除术,巨大腹壁疝修补术,直肠癌切除术,结肠癌切除术,盆底肿瘤切除术,小肠切除术各1例,等等。
胰头十二指肠切除术(PD) 87例(其中包括人工血管移植或旁路移植术 6 例)保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD)25 例胰体尾癌切除术 16 例胰中段切除术(MP) 6 例保留十二指肠全胰头切除术 2 例保留胰头部分十二指肠切除术 1 例胰腺假性囊肿手术 3 例肝癌肝切除术 57 例肝血管瘤切除术 3 例肝门胆管癌根治切除术 37 例巨大肝囊肿切除或开窗术 2 例 胆囊癌根治切除术 4 例胆管手术 11 例先天胆总管囊肿切除术 3 例门脉高压症(切脾断流术) 11例胃癌根治切除术(包括全胃切除术) 19 例腹腔或腹膜后或盆腔巨大肿瘤切除术 13 例结节性甲状腺肿手术 18 例甲状腺癌根治切除术 14 例乳腺癌根治切除术 4 例甲状旁腺切除术 1 例腹主动脉瘤人工血管置换术 3 例右半结肠切除术 2 例小肠癌切除术 1 例肾癌切除术 1 例单纯巨脾切除术 1 例甲状旁腺切除术 1 例腹股沟疝修补术 1例
完成较大手术:胰头十二指肠切除术(PD) 90例保留幽门胰头十二指肠切除术(PPPD) 15例胰中段切除术 5例胰体尾切除术 23例肝切除术 55例肝门胆管癌根治切除术 22例胆囊癌根治切除术 13例胃癌根治切除术 11例腹主动脉瘤 3例下腔静脉肿瘤 1例门静脉高压症 5例胆总管囊肿切除术 3例处理肝外胆管损伤 3例乳腺癌根治术 3例腹腔巨大肿瘤切除术 17例甲状腺手术26例